这场始于《通货膨胀削减法案》（IRA）的降价风暴，正在掀起第二波浪潮。
当美国医保的铁拳，遇上药企的生存本能与新旧政府的权力交替，这场博弈早已超越单纯的价格之争。
IRA被拜登政府视为其美国高药价斗争的关键胜利，而“本届政府绝对不会接受上届政府所做的任何事情”，也构成了IRA最大的政策变数。
就在上任当天，特朗普宣布撤销了拜登政府的一项医保支付新尝试。关于美国令人头疼的高药价问题，特朗普团队也一直公开表态希望能够降价，但对于IRA这项备受争议的政策，特朗普目前尚未表明立场。
保持原有路线，淡化还是全部废除它？没人知道特朗普政府最终会采取哪个方向。毕竟，刚刚上台的特朗普，尚不需要担心民意。
变数之外，唯一确定的是，打压药企、降药价，几乎是美国历任总统的形象工程。
在这样一场政治风暴下，没有哪家药企敢在研发、商业策略上掉以轻心。
1、IRA第二拳
美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）没有等到特朗普上任后才发布根据《通胀削减法案》谈判的第二份药物清单。上个月，包括司美格鲁肽在内的15种药物，被列入2027年美国政府医保价格谈判名单。
诺和泰、诺和盈以及诺和忻（成分都是司美格鲁肽），用于Ⅱ型糖尿病和相关并发症，生产商诺和诺德；全再乐（Trelegy Ellipta），用于慢性阻塞性肺病和哮喘，生产商GSK；安可坦（Xtandi），用于男性前列腺癌，生产商辉瑞；泊马度胺（Pomalyst），用于多发性骨髓瘤等，生产商百时美施贵宝；爱博新（Ibrance），用于某类乳腺癌，生产商辉瑞；尼达尼布（Ofev），用于成人慢性肺病等，生产商勃林格殷格翰；利那洛肽（Linzess），用于肠易激综合症和慢性便秘，生产商艾伯维/Ironwood医药；康可期（Calquence），用于白血病，生产商阿斯利康；安泰坦（Austedo/Austedo XR），用于治疗迟发性运动障碍和亨廷顿病，生产商梯瓦制药；氟替卡松和维兰特罗（Breo Ellipta），用于慢阻肺，生产商GSK/Theravance；利格列汀（Tradjenta），用于Ⅱ型糖尿病管理，生产商勃林格殷格翰/礼来；利福昔明（Salix），用于因旅行或肠易激综合症引起的腹泻，生产商Salix医药；卡立哌嗪（卡立哌嗪），用于精神分裂症、双相I型障碍和重度抑郁症，生产商艾伯维；西格列汀/二甲双胍（Janumet/Janumet XR），用于Ⅱ型糖尿病管理，生产商默沙东；欧泰乐（Otezla），斑块型银屑病、银屑病关节炎等，生产商安进。
根据CMS公布的数据，2023年11月至2024年10月期间，约530万美国人使用过这15种药物，Medicare Part D为此支付了约410亿美元，占该报告期内总花费的14%。
如果算上第一批谈判的10种药物，这25款药物占到Medicare Part D费用的36%。
如此巨额的支出，让我们看到，那些药企梦寐以求的重磅炸弹，正成为联邦医保的“出血点”，所以医保选择了重拳出击。
按照流程，药企需要在2月28日前通知美国政府是否参与谈判，随后参与者会进行为期数月的反复报价和拉锯，最终价格将在2027年生效。
等到这一轮谈判结束后，美国政府将再选择15种药物开始谈判，以此类推。2029年开始，联邦医保谈判的药物将增加到每年20种。
对于药企来说，参与谈判意味着要接受可能的降价结果。第一批谈判药物价格削减幅度在38%-79%之间，其中默沙东糖尿病药物Januvia售价从527美元降至113美元，降幅达到79%。
而如果拒绝参与谈判，不仅药品会被联邦医保拒绝覆盖，同时在美国销售这款药物的收入也将面临最高95%的销售税。
2、第一轮降价的涟漪效应
面对医保谈判的压力，大药企早就开始了反抗。包括辉瑞、诺和诺德、阿斯利康、强生等在内的大药企，纷纷起诉美国政府，但作为弱势一方，最终仍未能阻止IRA的落地。
当然，短时间来看，美国医保的铁拳对药企的影响，并没有想象中那么大。
以第一批占用Medicare Part D资金量最大的Eliquis为例，最终其降价56%。而根据BMS对于Eliquis的销售额预估，2023年报披露的Eliquis销售额为122亿美元，谈判价格出炉后其对2026年-2027年销售额的预估中位数降到98-115亿美元。
悲观情况下，等于Eliquis销售额将减少20%。
56%的降价，对应20%的销售额降幅，这是因为，医保的铁拳未必全部打到药企身上，更重要的是药房福利管理者（PBM）这个中间商。
与我国药品采购实行的“两票制”不同，美国的药物流通过程涉及多个环节和机构，其中PBM扮演着至关重要的角色
尽管PBM不在直接的流通环节中，它们却掌握着审核医生处方、制定处方集、谈判药物价格等多项权力。根据EVERSANA的数据，2017年，美国前三大PBM已经影响了全美73%的处方药销售。
为了增加药物的可及性，药企需要支付给这些主体一定的回扣、折扣等费用作为回报。
并且，这部分费用极其夸张。有数据统计，回扣通常在23%左右。而按照强生此前披露的数据，2022年其支付给这些主体的费用高达390亿美元，占其收入比重为41%，是其净利润的2.17倍。也就是说，回扣比例高达40%。
Eliquis的回扣比例也高达40-49%。这意味着，原本BMS就需要在售价里面掏出很大一部分给中间商PBM，而在IRA医保谈判之后不用再付这些钱了。以Eliquis为例，哪怕是50%以上的降价，其实真正挤压的不是药企，而是中间商。
当然，当那些年销几十亿甚至百亿的重磅产品都可能被纳入谈判，没有哪家药企敢在研发、商业策略上掉以轻心。
因为这颠覆了美国创新药市场，延续数十年的“高定价-长周期”商业模式。医保支付方与制药巨头的力量天平开始倾斜。而对于那些依赖单一爆品支撑的药企，正被迫在创新效率和成本控制间走钢丝。
长远来看，若现行政策持续，IRA谈判降价导致单个产品峰值回报期缩短，到2029年美国前50大药企的峰值产品回报周期将缩短38%。
这种压力正在酝酿一场行业地震，87%的药企正在因IRA的潜在影响而调整产品发布计划。
3、特朗普时代的变数
当然，目前医保谈判还存在一个巨大的不确定性——美国现任总统特朗普将如何处理拜登的医保谈判政策。特朗普团队一直公开表态希望降低美国的药品价格，但对于这项备受争议的政策，目前尚未表明立场。
一些人认为，“本届政府绝对不会接受上届政府所做的任何事情”，这也是IRA最大的政策变数。
特朗普在医保政策上一直有着自己的主张。2016年其上台后的第一件事，就是计划废除不痛不痒还加深阶层仇恨的奥巴马医改。只可惜，他失败了。
2021年1月28日，继任者拜登则签署了一系列与医疗保健相关的指令备忘录，称要扭转特朗普造成的“损害”。其中包括推翻了特朗普前政府对堕胎的限制，重启奥巴马医改，这两个话题在美国一直颇有争议，也是民主党与共和两党歧见最深的议题。
IRA，也被拜登政府视为其美国高药价斗争的关键胜利。
这一次，特朗普二次登台后，没有在医疗保健层面动大刀子，但也已经表现出打击拜登政府制定的政策的倾向。
特朗普就任当天，宣布撤销了拜登政府的一项医保新尝试。
CMS曾计划推出CGT准入模型，通过按疗效付费和联邦保险的类带量采购，来降低价格。模型率先试点的产品是Bluebird、Vertex/CRISPR的镰状细胞病（SCD）基因疗法Casgevy（定价220万美元）、Lyfgenia（310万美元）。
如此天价的基因疗法针对的疾病，是一种不成比例地影响美国黑人的遗传性血液疾病。也正因此，CGT准入模型被业内视为一大创新与进步。
特朗普却决定撤销这一新尝试。这也让外界对后续特朗普政府与IRA的走向，有了更多猜测：保持原有路线，淡化或全部废除它。
当然，大多数行业分析师认为，完全废除的可能性不大。
因为美国的高药价问题，涉及民意。特朗普也曾抨击过美国的药品价格，并提出了一项最惠国政策，即根据其他国家定价。
毕竟，打压药企、降药价，几乎是美国历任总统的形象工程。
上个月底，CMS发表了一份非常简短的声明，简单承认“降低美国人的处方药成本是特朗普总统及其政府的首要任务”，声明还提到“吸取迄今为止的经验教训”和“为谈判带来更大的透明度”。
这或许意味着，一些备受争议的因素，可能会得到改变。
比如，“药丸处罚”，因为小分子只免于谈判9年，而生物制剂的宽限期为13年；再比如，改变谈判的规则和流程，例如CMS与制药商会面的次数，或举行多少次听证会。
不过，拜登政府官员表示，继任者可能无法改变谈判过程，因为法律规定了详细的选择标准。但政治局势风云变幻，特朗普若真有调整动作，势必会引发医药行业和社会各界的强烈反应。
就在2月6日，马斯克带着他的DOGE进驻CMS，并获得管制支付与合同系统的访问权限，审查美国支付系统是否存在欺诈行为。马斯克则在X账号上转发了相关新闻报道，并表示：“没错，这里正是巨额欺诈发生的地方。”
CMS作为美国医疗机构的核心，负责管理亿万美国人的医疗保险、医疗补助和其他医疗保健计划，掌握全国每年约1.5万亿美元的联邦预算，占总支出的22%。
DOGE指出：CMS在2023年支付的1000亿美元存在问题。这或许是引发大规模调查的原因之一。
美国医保体系这种冰冻三尺的局面，不论进行任何改革都充满了艰难和未知。更何况，为了争夺利益，两大党之间的斗争一刻未停，大药企以及相关既得利益集团也不会坐以待毙。
接下来，这场大戏，如何唱下去？
