今年以来，在合肥市委、合肥市政府的坚强领导下，合肥市医保局紧紧围绕群众医保需求，不断完善医保政策，积极推进支付改革，着力提升监管能力，强化医保便民服务，取得了明显成效。现将有关情况汇报如下：
一、工作开展情况
（一）持续完善政策体系。出台《合肥市基本医疗保险异地就医管理实施细则》，优化调整异地就医直接结算政策，破解备案人员范围窄、备案时限短，跨省长期居住人员在备案地和参保地不能双向享受待遇等问题。优化慢特病管理，将保障范围由70种扩至74种，简化认定材料，取消慢特病门诊定点治疗规定。贯彻落实职工医保门诊共济保障改革，开展政策措施修订完善工作。
（二）扎实推进支付改革。积极推进国家按疾病诊断（DRG）付费试点工作，完善总额预算增长、分开支付等工作机制，试点范围扩大至207家，实现具备条件的住院医疗机构全覆盖，付费病组覆盖率达100%，DRG付费医保基金支出占全部住院医保基金支出99.48%。规范全市基层医疗机构适宜日间病床收治住院病种按病种付费工作，实施精神病按床日付费，引导医疗机构有效控制医疗费用不合理增长。
（三）认真落实价采政策。全面落实国家、省集采成果，完善药品耗材集采基金预付、结余留用、监控回款等配套政策，超额完成集采任务，年度节约医药费用支出约13.88亿元。探索普通医用耗材集采，5个品种平均降幅为52.32%，预计年度节约采购资金3407.5万元。积极调控口腔种植费用，动态调整医疗服务价格，切实减轻群众就医负担。
（四）积极构建智慧医保。创新搭建全国首个国家标准医保线上购药平台，截止5月底入驻1072家医保定点零售药店，交易金额52.09万元，得到了国家医保局领导充分肯定和中央媒体关注。加快医保公共服务“一网通办”建设，累计上线生育保险、门诊慢性病管理、个人账户共济等37项线上服务功能，医保事项基本实现了“随时办、掌上办”。推进安徽省医保电子凭证线上就医全流程应用试点，32家医疗机构实现“一码通办”。
（五）不断提升监管力度。全面开展对全市所有定点医药机构全覆盖现场检查，组织全市paxlovid超量开药行为及血友病违规线索专项检查，实地检查定点医药机构1542家、处理407家，追回基金2904.85万元。强化医保信用体系建设，完成4532家定点医药机构考核评价工作，积极开展国家医保局反欺诈试点申报工作。完成了引入第三方机构参与基金监管招标工作，不断充实医保监管力量。
（六）着力优化医保服务。扎实开展参保群众就医负担重报销不方便问题专项整治工作，着力解决政策执行不规范、引导分级诊疗作用不明显等九个方面问题。在全省率先推进医保服务窗口综合柜员制改革，持续推进线下医保服务“多点办理、同城通办”，实现参保人员医保业务办理“就近办、舒心办”。优化异地直接结算，今年以来住院费用异地直接结算32176人次、同比增加61.35%，慢特病门诊5605人次、增长55.52%，普通门诊26.47万人次、增长54.3%。
（七）全面做好政策宣传。认真组织开展 “安全规范用基金，守好人民‘看病钱’”集中宣传月、跨省异地就医政策集中宣传月等活动，线上与线下相结合，多方式多渠道强化医保政策宣传。充分发挥合肥医保微信公众号的网上宣传主阵地作用，今年以来累计推送消息97条，点击量253.75万人次，用户突破390万人，位居全国医保市级新媒体第一。
二、下半年工作安排
（一）完善医保政策。贯彻落实省局职工门诊统筹相关政策，出台我市职工医保门诊统筹政策，做好风险评估及政策宣传解读，确保政策平稳实施。优化调整我市基本医疗保险实施细则，做好慢特病精细化管理相关工作。
（二）推进支付改革。有序推进DRG试点工作，做好紧密型县域医共体支付方式与DRG支付方式衔接工作，加快形成总额预算基础上的多元复合支付方式。
（三）做好价采工作。全面贯彻落实国家、省常态化组织药品、医用耗材集中采购和使用工作，推进全市耗材集中带量采购，探索建设市级药品耗材直接结算和监管信息平台。制定《合肥市医疗服务价格动态调整工作实施方案》，加快新增新开展医疗服务项目的审核审批。
（四）提升线上服务。开发个人账户动账提醒、退休人员待遇审核等网办功能模块，推广医保业务综合服务终端应用，推进就医结算“一码通办”，加快医保与医疗机构信息系统改造和对接。
（五）强化基金监管。全面完成全覆盖检查等项检查、抽查任务，加大行政处罚力度，及时查处违法违规行为。推进医保信息平台智能监控模块的应用，加快DRG病案线上审核系统建设。加大医保信用体系建设，跟进国家反欺诈试点申报工作。
（六）优化医保服务。制定出台《合肥市切实减轻群众看病负担推进医保服务便利化若干措施》，减轻群众看病负担，加快推进医保服务智能化、便利化。全面推行医保经办综合柜员制，实现业务收件自动合理分配，打通业务衔接壁垒。开发智能语音客服系统，实现医保常见问题智能语音回答、个性问题人工解决。
来源：合肥医疗保障局官网
