强化基金监管，新一轮医保领域飞行检查工作正式落地。
4月28日，国家医保局联合财政部、国家卫生健康委、国家中医药局印发了《2024年医疗保障基金飞行检查工作方案》（简称《工作方案》），在全国范围启动2024年医疗保障基金飞行检查（简称飞行检查）工作。
纵观工作方案，本次国家飞行检查有几大重点值得关注：·重点关注医保基金收支体量较大、医疗服务资源比较丰富的地区和机构；·开展“回头看”，随机抽取５个省进行国家飞行检查；·聚焦定点医疗机构重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域；·重点查处定点零售药店虚假购药、参与倒卖医保药品、串换药品三个方面。具体而言，每个省将确定两个城市作为被检城市。首先，省会城市将作为其中一个被检城市。其次，在各省范围内将随机抽取另外一个地级市（包括副省级城市），作为第二个被检城市。直辖市将直接作为被检城市。进一步，在每个被检城市的定点医疗机构中，飞行检查组将随机抽取或确定2-3家机构作为被检机构。对于直辖市作为被检城市的情况，将随机抽取或确定4-5家机构作为被检机构。针对定点零售药店，即从每个被检城市医保基金用量排名前3的定点连锁药店中随机抽取或确定1家作为被检机构。此外，飞行检查组将随机抽取5个省，并从这些省份中，随机选择1家曾接受2022年及以前年度国家飞行检查的定点医疗机构进行“回头看”。本次飞行检查的重点将放在2022年1月1日—2023年12月31日期间医保基金使用、管理及有关内部控制制度建设、实施等情况，如有需要可追溯检查以前年度或延伸检查至2024年度。此前，全国医疗保障工作会议上明确，2024年要强化基金监管高压态势。实现现场监管全面覆盖、非现场监管精准打击，发挥好治理医药领域腐败问题的探照灯作用。总体而言，本次国家飞行检查不断强化监管维护基金安全，努力提升医保管理科学化精细化水平，促进“三医”协同发展和治理。“随机检查”及“回头看”等行动有助于发现问题的长期性和持续性，推动医保基金管理制度和内部控制的改进和完善。从近年来飞行检查情况看，定点医药机构违法违规使用医保基金主要有几种情形：
一是重复收费、超标准收费、分解项目收费，约占所有违法违规使用医保基金问题的36%；
二是串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，约占17%；
三是违反诊疗规范过度诊疗、过度检查，提供其他不必要的医药服务，约占14%；
四是将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算，约占14%。
此外，还存在分解住院、挂床住院，未按规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录资料等问题；少数定点医药机构还存在虚假诊疗、虚假购药等问题。针对定点医疗机构，2024年国家飞行检查重点查处五个方面。与去年相比，今年对于定点医疗机构和定点零售药店的检查重点更加明确：一是聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域，查处违法违规使用医保基金行为。二是聚焦心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验等以前年度已经重点检查并自查自纠的领域，检查是否按要求自查整改。三是针对“回头看”的定点医疗机构，重点关注以前年度检查发现的问题是否仍然存在，是否整改到位。四是聚焦药品耗材网采情况，重点关注公立医疗机构是否按规定在省级集中采购平台采购全部所需药品耗材。五是针对收治跨省异地就医患者，检查是否存在违法违规使用医保基金的行为。值得一提的是，2024年国家飞行检查“回头看”将从往年已经飞行检查过的定点医疗机构中，抽取一定比例进行。这一措施，避免了已经查过的机构认为几年内不会再查，在规范使用医保基金方面产生懈怠思想，引导定点机构将加强内部管理、规范基金使用作为主动意识和自觉行动。近一个月内，地方层面已经提前响应，全国多个省市相继发布医保飞检计划，公布检查重点、严打违规行为的同时，群众举报、大数据监管等硬核手段被重点提及。3月22日，河北省医保局印发《医保基金监管效能提升年活动工作方案》，明确了2024年飞行检查重点领域为：重症医学、麻醉、肺部肿瘤等，并聚焦检查、检验、康复理疗等重点领域，聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品和医用耗材，开展专项整治。3月25日，黑龙江省2024年度医疗保障基金飞行检查启动会议召开。会议明确，自3月起，黑龙江省将开展覆盖全省18个统筹区的医保基金飞行检查。3月30日，山东省发文，今年将聚焦重症医学、麻醉、肺癌等领域对16市开展省内飞行检查。聚焦重点领域和重点药品耗材开展专项整治，严厉打击虚假诊疗、虚假购药、倒卖药品等欺诈骗保行为。自2023年医疗保障基金飞行检查工作正式落地推进至今，全国多地零售药店继续成为医保基金飞检的重点目标。针对定点零售药店，2024年国家飞行检查重点查处三个方面：一是虚假购药。伪造处方或费用清单，空刷、盗刷医保卡或医保电子凭证。三是串换药品。将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品进行医保结算，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目。近年来，部分零售药店长期以来存在使用医保卡刷非医保药的现象，为了增加客流量，留住老顾客，这些药店往往会将想要购买的非医保药品与等价医保药来“串换”，以此来用医保卡结算非医保药品的消费金额。实际上，在针对定点零售药店的医保骗保犯罪惩治方面，“两高一部”的合力，已把医保骗保犯罪如何定罪处罚、法律适用、政策把握、办案要求等进行了进一步的明确和规范，为依法惩治提供了明确的法律政策依据：2024年2月，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合印发了《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，明确指出，明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售的，依照刑法第三百一十二条和相关司法解释的规定，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚；指使、教唆、授意他人利用医保骗保购买药品，进而非法收购、销售，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚。2024年4月，国家医保局、最高法、最高检、公安部、财政部、国家卫生健康委等六部门联合部署了医保基金违法违规问题专项整治工作，超量开药、超范围用药、倒卖医保药品等行为已被列为整治重点。这意味着，以后对于医保骗保案件的打击力度将进一步提高。在2024年国家飞行检查重点查处定点零售药店的内容中，“重点查处参与倒卖医保药品”成为业内重点关注的方面之一。结合国家医保局官方微信日前发布的一篇文章《朋友，请别再把药卖给药贩子了！》，以及“两高”发布医保骗保犯罪典型案例，全社会全链条高度聚焦医保药品倒卖现象的监管问题。
医保“回流药”是指行为人使用他人医疗保障凭证或参保人利用医保报销从定点医药机构购买药品，在个人实际支付购药费的基础上加价销售给药品回收人，药品回收人销售给医药机构、诊所等，医药机构再销售给患者。由于这类药品多为慢性病医保药，通过正规渠道购买销售，药店利润微薄，部分药品甚至是负毛利，如果将之替换成回收药，毛利可以大幅提升。一些不法分子动起了歪心思，不少药贩子通过“高价回收”诱导参保人参与药品买卖。事实上，“回流药”骗保犯罪呈现职业化倾向，形成“收卡—医保开药—收药—销售给医药机构—购药患者”的闭环，各环节涉及的行为人、参保人、收药人、医药机构均属于“共益者”，共同致使医保基金遭受损失，损害全体参保人的利益，并直接影响患者用药安全。依法严惩“回流药”骗保犯罪，有利于维护健康良好医疗保障制度、维护全体参保人员切身利益及人民群众用药安全。
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