近期，一篇《进口阿奇霉素去哪儿了？》的报道全网热议。据报道，由于辉瑞公司生产的进口阿奇霉素注射液由于在国家集采中落选，导致大量患者求药无门，只能使用纳入集采的国内仿制药。那么原研药到底去哪里了？回答这个问题我们先来看下中国主流的三种药品销售渠道。
在中国，药品的销售，或者说渠道铺设主要依赖于三个完全不一样的医疗体系，分别是：
以医保定点医院为主体的医保定点医疗机构（以公立医疗机构为主，为了便于理解，以下简称公立医院渠道）
非医保定点医疗机构渠道（以高端、私立民营医疗机构为主，以下简称高端医疗渠道）
药品零售渠道（以药房、电商为主，为了便于理解，以下简称零售渠道）
其中公立医院渠道占据了74%左右的市场份额，药品零售渠道则占据了26%左右的市场份额，高端医疗渠道由于服务于高端人群，市场份额极小。
公立医院渠道
2018年，国家医疗保障局（以下简称国家医保局）成立后，一个重大的业务变革就是要求所有医保定点医疗机构接入以省为单位的药械采购平台（或者阳光采购平台），以便于医保局进行数据监管。同时，医保局利用资金优势，对平台上所有的交易实现资金担保甚至直付，以降低药品经销商对医疗机构的账务周期及资金成本。这些在省级药械平台挂网的药品，不仅包括了可纳入医保报销的药品，也包括了未纳入医保报销的药品。按照不同省份的具体政策要求，基本占据了医疗机构95%以上的药械采购量。这些真实的药械销售数据不仅可以使得医保局掌握了药品集采的下一步方向及执行动向，也为其与创新药厂商的国谈打下充分的数据基础。
自药品集采开展后，尤其是2021年后，各地的省级药械采购平台纷纷发布公告，对于未进入集采的同类品种（即未中选品种）提出了限价挂网措施，对于相同品种超过集采最高价格2倍甚至1.5倍就纷纷予以撤网下架等监管措施。（以此次的阿奇霉素注射液为例，其已在至少5个省被医保局撤网下架处理）随着医保资金的压力增加，下架之风愈演愈烈，从去年开始也蔓延至原研品种，要求原研品种也需要按照仿药的限价措施执行。不仅如此，创新剂型也被医保局纳入价格监管范围。虽然不少创新剂型，如口崩片，对比传统剂型有更好的生物利用度和起效速度，但是在这波比价/限价风之下，基本剔出了公立医院这一主流渠道。
在另外一方面，虽然理论上医疗机构也仍然可以采购到进口原研药品，包括利用不纳入省级药械采购平台监管的5%零星采购空间，以及部分省仍然允许医疗机构在省级药械采购平台少量采购原研药品（要符合多个特定条件，如完成集采指标，且总采购金额少于全院采购总量的10%等）。但由于医疗机构的住院端结算纷纷改用了DRG/DIP的结算规则，导致其在每个患者的费用总额受到上述结算规则的刚性约束。医疗机构若采购了非集采药品，则需要承担上述药品带来的潜在成本超支（无论这部分药品的患者为此自费金额为多少）。
小知识：DRG/DIP的结算规则，在DRG/DIP下医疗机构可以从医保局获得的单位患者收入 = 按照患者疾病计算出来的DRG/DIP总费用 - 患者已支出的所有金额（无论来自于医保自负，还是全自费药械）。所以在总治疗费用限定的情况下，所有的潜在成本超支都会挤占医疗机构的收入。
虽然目前门诊渠道尚未纳入管控（这可能大多数患者是在医疗机构内能拿到原研药的唯一通道了），但国家医保局已经在部分地区试点门诊的APG支付（门诊按人头包干结合门诊病例分组）。这很可能意味着，在不久的将来，门诊价格管控实现后，原研药也会被逐渐挤出最后的门诊市场。
那这时候小伙伴一定会说，那公立医院的特需部门，比如特需门诊/特需住院是不是独立于既有的医保局监控范围之外？那我只能说，too young too naive。国家医保局为了防止政策套利，管控层面都是到法人单位及医疗机构经营许可证层面，他们都需要遵循全院采购额10%上限的规定。只有极少数的医疗机构由于历史原因使得特需部门有独立的经营许可证和法人地位（如上海华山国际医疗中心），可以不接入医保局的药械采购平台，独立进行药械采购。
零售渠道
零售渠道是目前原研药相对占据主流的销售方式，从中康网对外发布的一组统计数据，我们就可以发现，自2018年集采开始起至2023年为止，医院端药品销售的总市场规模基本没有增加，但是零售渠道依然保持年均3-4%的增长率，这使得其相对份额上涨了超过5%。
在这个结构化的调整中，原研药大规模挤出医院市场，进入零售药店市场就是一个相对较大的驱动因素。
但是这种方式可能会出现两个问题：
零售渠道的特性使得其不太适合销售注射剂等不便于患者自行使用的规格产品，如最近被引起沸沸扬扬的“进口阿奇霉素注射液”事件。退一步说，即使院外药店可以销售此种产品，出于安全性等考虑，医疗机构大概率也是不愿意承担相关风险。
零售渠道目前的定位主要在于承接门诊患者院外购药需求，这主要也是由于大多数省份的门诊尚未能纳入医保统筹报销所致，但是随着未来APG或者其他门诊统筹政策的推进，及同步产生的慢病患者定额补贴政策的退出，医保局的政策可能会对院外的零售市场产生一定涟漪。
高端医疗渠道
高端医疗渠道可能是医疗领域结构化调整以来唯一冲击相对较小的市场，药品的销售结构没有明显的变化，原研药在这个渠道中还是获得了持续性的覆盖。但是没有外患不代表没有内忧，高端医疗渠道可能在一定时间后也会面临部分原研药品的短缺。
首当其冲的风险，即这个渠道实在太小众了。据第三方机构评估，2023年中国高端医疗服务市场约5,000亿元，这其中还包括公立医院的特需服务约占35%。一般而言，高端医疗机构的药占比不会超过10%，就以10%衡量，并扣除受监管的公立医院部分，其影响的药品采购市场仅只有300多亿，与超过2万亿的全市场相比，占比仅略超过1.5%。怪不得，如此小众的市场，原研药厂商也不会抱有多大的重视程度。
第二个风险，则是大量高资历医生的流失。除公立特需之外，大多数民营高端医院高年资的医生主要来源于公立医院医生的二次执业，但是随着医改的不断深入，医疗反腐措施，以及二十大三中全会报告对民营医疗机构的重新定位。公立医院医生在公立体系之外二次执业可能会在未来面临更大的困难及政策风险。当这些主任流失后，高端医疗机构本身处置严重疾病的患者能力则会出现相对应的下滑，那对于以住院治疗为主的部分原研药也会产生不小的影响。
总结
药品销售在中国主要靠三个渠道：公立医院、零售药店和高端医疗机构。公立医院卖得最多，但医保控制严格，原研药越来越难卖。零售药店卖原研药多，但有些药品不适合药店卖。高端医院卖原研药还行，但市场小，医生流失也是个问题。总的来说，原研药在中国卖得越来越难了。
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